Klinicistas mokslininkas – tai gydytojas ir tyrėjas viename: žmogus, transliuojantis žinias tarp medicinos mokslo ir kasdienės praktikos. Jungdamas ir perduodamas pačią aktualiausią informaciją, jis padeda tobulėti tiek mokslui, kuriančiam kuo geresnę pacientų priežiūrą, tiek gydytojams, turintiems tiesioginį kontaktą su pacientais. Vis dėlto klinicistai mokslininkai įprastai atlieka daugiau vaidmenų, kurie ne mažiau svarbūs: jie – mokytojai, perduodantys naujausias žinias kolegoms ir studentams, komunikatoriai, šviečiantys visuomenę, ir lyderiai, prisidedantys prie sveikatos priežiūros politikos formavimo ir tobulesnio sveikatos sistemos veikimo.
Apie tai, kiek skirtingų vaidmenų vienu metu atlieka klinicistai mokslininkai ir kodėl tai – sudėtingas ir vis rečiau pasirenkamas karjeros kelias, rašoma naujausiame jungtinės mokslininkų iš Vokietijos, Belgijos, Nyderlandų, Ispanijos, Šveicarijos ir Lietuvos grupės straipsnyje „Struktūrinės programos naujajai klinicistų mokslininkų kartai rengti“. Šis straipsnis neseniai publikuotas prestižiniame mokslo žurnale „Nature Medicine“. Jūsų dėmesiui – pokalbis su vienu iš straipsnio autorių, Vilniaus universiteto (VU) Medicinos fakulteto mokslo ir inovacijų prodekanu, gydytoju vaikų nefrologu doc. Karoliu Ažukaičiu.
Aukšti reikalavimai sunkiai suderinami su suteikiamomis sąlygomis dirbti
– Klinicistai mokslininkai, ko gero, yra vieni sparčiausiai tobulėjančių žmonių medicinoje. Šis tobulėjimas vyksta iš karto dviem kryptimis ir intensyviai – juk būtina neatsilikti nuo naujausių technologijų. Ar toks žmogus iš esmės gyvenime siekia dvigubos karjeros?
– Iš tikrųjų gali atrodyti, kad tai – dvi atskiros karjeros vienu metu, tačiau tai turėtų būti du vienas su kitu susipynę keliai. Gydytojas, būdamas dar ir mokslininkas, nuolat tobulėja ir į daug procesų sveikatos priežiūroje žvelgia iš kitos perspektyvos: jis kritiškai vertina esamą praktiką ir mato žinių spragas, kurios lemia iššūkius kasdieniame darbe. O kaip mokslininkas, jis geriausiai žino, ką, kaip ir kodėl reikia tyrinėti, ir – labai svarbu – geba sudėtingus klinikinius klausimus paversti mokslu tikrinamomis hipotezėmis. Nuolat atsirandant naujų mokslo žinių ir atradimų sveikatos ekosistemoje reikalingi žmonės, kurie gali padėti šias žinias transformuoti į pritaikomus sprendimus praktikoje, o mokslui grąžinti aktualius tyrinėti klausimus. Toks žmogus naujausias mokslo žinias perkelia į klinikinę praktiką ir tampa jų skleidėju, tad jis, kaip didelės ekosistemos dalis, lemia, jog visa sveikatos sistema progresuoja ir tobulėja.
– Ar klinicistas mokslininkas gali veikti vienas, ar jam reikalinga komanda? Jeigu taip, kiek žmonių į ją įsitraukia?
– Vienas žmogus sušvilpauti simfonijos negali, tam reikia viso orkestro, o medicinos ir sveikatos mokslas, ypač jų žinių perkėlimas į praktiką, yra ypač kompleksiškas procesas. Klinicistas mokslininkas turi būti lyderis, kolega, bendradarbis ir mokytojas, siekiantis, kad moksliniame tyrime ir pacientų gydyme būtų užtikrinti aukščiausi kokybės standartai. Iš jo tikimasi inovacijų, skirtingų disciplinų susiejimo bendram tikslui. Tad, be abejo, jis turi turėti komandą, telkti ir auginti naujus žmones. Maža to, tokių žmonių vienoje komandoje turėtų būti ne vienas. Kiekvienas jų gali turėti savo funkciją: administratoriaus, gydytojo ar kito tiesiogiai tyrimą vykdančio sveikatos priežiūros specialisto, laboratorijoje dirbančio mokslininko, galiausiai – mokslininko lyderio, kuris skatins, kad rastųsi daugiau klinicistų mokslininkų.
– Ar daug tokių žmonių turime Lietuvoje?
– Veiklių gydytojų mokslininkų turime tikrai daug. Vis dėlto, nors de facto jie veikia kaip klinicistai mokslininkai – dirba klinikinį darbą ir atlieka mokslinius tyrimus, griežtesniu požiūriu mes jų taip vadinti negalime, nes jie vis dar neturi pakankamai tinkamų sąlygų veikti. Vienas svarbiausių dalykų šioje srityje – laiko ir krūvio paskirstymas. Greta klinikinio darbo klinicistas mokslininkas turi turėti saugų laikotarpį moksliniams tyrimams atlikti, išvykti į stažuotes. Reikia, kad inicijavęs klinikinį tyrimą toks žmogus gautų visapusišką pagalbą rinkti duomenis, koordinuoti tyrimą, rašyti projektą, ataskaitas ir t. t. Neretai jam reikalingi žmonės, kurie net nėra medicininis personalas.
VU MF archyvo nuotr.
Lietuvoje nėra įtvirtinta aiškių modelių, apibrėžiančių darbo sąlygas ir mokslui skirto laiko finansavimą gydytojams mokslininkams. Vokietijoje ir nemažai kitų šalių akademinės medicinos įstaigose taikomas 50/50 arba 80/20 modelis: žmogus, dirbantis mokslinį ir klinikinį darbą, tam tikru laikotarpiu gali susimažinti gydytojo krūvį ir didesnę dalį laiko skirti moksliniams tyrimams. Galimybės taip pat susijusios ir su tinkamu tokių tyrimų finansavimu: ilga tyrimų trukmė ir ilgas laikas iki rezultatų gavimo dažnai lemia didelį finansų poreikį.
Be to, medicinos mokslo tyrimų specifika kartais yra sunkiai suderinama su mokslą finansuojančių institucijų reikalavimais, kurie nėra specifiškai pritaikyti skirtingoms mokslo sritims. Klinikinių tyrimų rezultatai dažniausiai gaunami po 5–8 metų, nes pacientus, kuriems taikomas gydymas, reikia ilgai stebėti. Tenka pripažinti, kad dažnai Lietuvoje prieinami mokslo finansavimo mechanizmai siūlo per trumpus tyrimų atlikimo ir rezultatų publikavimo terminus ir nepakankamai lėšų, o patys siūlomi mechanizmai stokoja lankstumo, kad leistų atlikti aukščiausio lygio medicinos mokslo tyrimus. Suprantama, kad resursus skirstyti tarp įvairių mokslo sričių yra sudėtinga, tačiau derėtų prisiminti, kad medicinos mokslo tyrimai ne tik potencialiai kuria tiesioginę vertę pačiai medicinai ir pacientams, tačiau ir iš esmės prisideda prie to, kad sveikatos sistema, kurios naudotojai yra visi, tobulėtų, būtų efektyvesnė ir užtikrintų aukščiausią kokybę.
– Ar galėtumėte nupiešti gydytojo mokslininko karjeros paveikslą: kiek metų reikia studijuoti ir kur patekti, kiek investuoti į saviugdą? Ar įmanoma kelerius metus pabūti tik gydytoju, o po to kelerius – skirti mokslui?
– Dažniausiai tai yra nuoseklus kelias, reikalaujantis nuolatinių investicijų ir bendravimo su tarptautine mokslo bendruomene, kuri mokslininką stimuliuotų inicijuoti tyrimus. Ilgų pauzių jis daryti negali. Užsienyje tikrai egzistuoja modelių, kai žmogus gali tam tikrą laiką vadovauti skyriui, dirbti klinikinį darbą, o vėliau tam tikrą laikotarpį skirti atsidėti moksliniams tyrimams, atliekamiems su akademinės bendruomenės kolegomis. Ligoninėse, susietose su labai aukšto lygio universitetais, toks kelias įmanomas, ir, beje, gydymo įstaigos, kurios plėtoja akademinę mediciną, dažniausiai pasiekia daug geresnius pacientų išeičių rezultatus. Jose keičiasi pacientų priežiūros standartas, darbuotojai yra motyvuojami, pritraukiama daugiau talentingų specialistų. Taip kuriasi iš savęs besimokanti sveikatos ekosistema.
Klinicisto įsitraukimas į mokslinį darbą nebūtinai turi būti eksponentinė projekcija: jis gali kartkartėmis dalyvauti tyrime kaip kolega, įtraukdamas ligonius, bet gali ir nuolatos generuoti idėjas ir jas tikrinti. Pats kelias neretai būna ilgas, nes, be profesinių studijų (rezidentūros), reikia pabaigti ir doktorantūros studijas. Tiesa, į doktorantūrą galima įstoti anksčiau, dar nepabaigus rezidentūros studijų. Manau, kad šis kelias yra patrauklesnis jauniems gydytojams mokslininkams, tačiau svarbu, kad bent tuo laikotarpiu dėmesys būtų sutelktas į šias dvejas studijas, o ne į papildomo uždarbio paieškas.
– Ar potencialas tapti klinicistu mokslininku atsiskleidžia medicinos studijų metu, ar tai įvyksta savaime, pradėjus dirbti?
– Potencialas susideda iš potencialaus gydytojo mokslininko pajautimo, natūralaus imlumo ir sąlygų eiti tuo keliu. Susidomėti mokslu galima tiek studijų metu, tiek vėliau. Visais atvejais laukia skirtingi iššūkiai. Studentai neturi teisės dirbti tiesiogiai su pacientais, tad sunku kelti klinikinius klausimus, rasti savą kryptį ir vadovą. Tuo tarpu sprendžiama ir daugiau dilemų, pavyzdžiui: kokią sritį pasirinkti, ar dirbti su vaikais, ar su suaugusiaisiais? Reikia nebijoti pasimėtyti tarp skirtingų disciplinų ir nenusivilti, jei kas nors laikinai sustoja. Verta prisiminti ežiuko koncepciją: lapė žino daug dalykų, ji šokinėja, blaškosi, o ežiukas eina savo keliu ir žino vieną gerą dalyką – jeigu jį kas nors užpuls, jis išskleis spyglius. Reikia atrasti savo vidinį ežiuką ir atsakyti sau į klausimus: kas man labai smarkiai rūpi, kas man sekasi geriausiai ir kam aš galiu turėti sąlygas šiuo metu?
VU MF archyvo nuotr.
Galima įžengti į klinicisto mokslininko kelią ir jau pabaigus studijas, dirbant ligoninėje, tačiau neretai šiuo laikotarpiu ima kilti iššūkių, kurie apriboja. Tai – amžius, kai kuriama šeima, įsigyjamas būstas, reikia pasiekti finansinį stabilumą. Dažnai tai lemia sudėtingą emocinę būklę, o jei dar prisideda mokslininko dalia, gauname unikalią problemą. Vis dėlto unikali yra ir vertė: tiesioginė, kai gydome žmones, ir mažiau juntama, kai pamažu prisidedame prie visos sveikatos sistemos tobulėjimo.
Gydytojai mokslininkai – nykstanti rūšis?
– Kada klinicistas mokslininkas patiria džiaugsmą savo veikloje?
– Tie, kas mėgsta mokslo procesą, džiaugiasi iš esmės jame dalyvaudami, o vienam padaryti proveržio atradimų moksle labai sudėtinga. Manau, kad klinicistas mokslininkas didžiausią džiaugsmą patiria būdamas dinamiškoje (dažniausiai tarptautinėje) mokslininkų bendruomenėje, tobulėdamas ir perduodamas žinias kitiems, keisdamas savo paties praktiką ir įsitikindamas, kad tie pokyčiai veikia.
– Ar šiandieninė valstybinė sveikatos sistema skatina gydytojus užsiimti moksliniais tyrimais, o mokslininkus – sekti klinikinius gydymo metodų taikymo niuansus? Galbūt gydytojų tobulinimu net labiau suinteresuotos konkrečias technologijas gaminančios įmonės?
– Privačiam sektoriui rūpi moksliniuose tyrimuose dalyvaujantys žmonės, bet jie turi savo sukurtą mokslinių taikomųjų tyrimų ir eksperimentinės plėtros sektorių. Jiems neretai ligoninėse dirbantys gydytojai reikalingi kaip užsakymą vykdantys asmenys, kurie patikrina jų sukurtas inovacijas. Tuo tarpu kiekvienas klinicistas mokslininkas yra investicija į šalį, geresnį ligoninių ir visos sveikatos priežiūros veikimo standartą, dėl to valstybėje turėtų atsirasti tam skirtas finansavimo ir lankstumo mechanizmas. Turime apsispręsti, ką gydytojai mokslininkai gali nuveikti tobulindami mediciną ir visą sveikatos sistemą, ir pabandyti apskaičiuoti, kokia bus to vertė. Jei tai generuoja vertę sveikatos priežiūros sistemai, tai gal turėtų būti ir finansuojama kolektyviai, iš tų pinigų, kurie yra skirti sveikatos priežiūrai? Jeigu mes suprantame, kad tai yra vienas iš segmentų, dėl ko mes geriau, efektyviau ir greičiau padedame žmonėms, tai kelčiau klausimą, kuo tai skiriasi nuo kompensuojamųjų vaistų?
– Jūsų su bendraautoriais straipsnyje apibūdinta situacija kelia nerimą – gydytojai mokslininkai yra tarsi nykstanti rūšis. Be to, šie žmonės patiria didelį stresą ir, kaip straipsnyje įvardyta, „mirties slėnius“ – iškritimą iš sistemos tam tikrais trapesniais karjeros etapais. Kodėl ši mokslininkų rūšis privalo išlikti ir kas bus, jei jaunų žmonių neskatinsime rinktis šio kelio?
– Prieš porą metų Hanoveryje vykusioje visos Vokietijos klinicistų mokslininkų konferencijoje kolegos įvardijo, kokią vertę sukuria klinicistas mokslininkas: tai taptų akivaizdu dešimčiai metų eliminavus mokslinę veiklą iš visų didžiųjų ligoninių ir sveikatos sistemos iš esmės. Jei turėčiau sodą, kasdien ravėčiau, laistyčiau, tręščiau, ar kas nors galėtų pasakyti, kiek mano pomidorai yra skanesni dėl kiekvieno nedidelio atlikto veiksmo? Negalėtų. Bet jei viso to nedaryčiau, rezultatus labai greitai išmatuotume. Sugrįžti iš tos būklės, kai jau viskas nuvys, būtų labai sudėtinga, tad šio kelio nereikėtų rinktis. Taigi klinicistai mokslininkai yra integrali medicinos dalis, jos reikia tiek pat, kiek ir gerų sveikatos vadybininkų, gydytojų praktikų, profesionalaus empatiško personalo, geros organizacinės kultūros ir platesniu mastu – sveikatos sistemos bendruomenės kultūros.
VU MF archyvo nuotr.
Ateities perspektyvai – gerųjų praktikų pavyzdžiai ir gilėjantis supratimas
– Kodėl mums negalėtų pakakti perimti medicinos mokslo žinias iš užsienio tyrėjų ir taikyti jas čia?
– Gavus žinių reikia mokėti jas tinkamai diegti ir kritiškai vertinti. Jos niekada nėra šimtaprocentinės, neretai jas gauname susistemintas ir apibendrintas – gairių ir rekomendacijų pavidalu. Jei tiesiog nuolat jomis vadovautumėmės, niekada nebūtume priešakyje, tai lemtų progreso ir kokybės sustojimą. Tam, kad inovacijas pritaikytume greitai, efektyviai ir tinkamoje situacijoje, privalome ne tik turėti aktyvių mokslinių kompetencijų, bet ir sritį išmanančių kolegų, su kuriais galėtume diskutuoti. Inovacijas diegiame metodiškai, tad ir studentus mokome mokslo metodologijos, kad jie geriau mokėtų priimti klinikinius sprendimus. Klinikinių sprendimų priėmimas yra svarbiausias klinicisto darbo įrankis, dažnai svarbesnis už dializės aparatą, skalpelį ar endoskopą, o būtent šiam sprendimų priėmimui reikia suprasti tiek medicinos mokslo žinių kilmę, tiek pagrindinius mokslo metodologijos principus.
– Straipsnyje aptariate gydytojų mokslininkų rengimo programų trūkumus ir sufleruojate, kur link turėtų būti daromi pokyčiai. Ar tiesa, kad vienas iš svarbesnių dalykų – aktyvesnis bendradarbiavimas su pacientais?
– Pacientų įsitraukimas labai svarbus formuluojant prioritetinius klausimus, nes tyrimų finansavimas ribotas. Juk iš esmės medicinos mokslu visų pirma turime spręsti pacientų, o ne gydytojų problemas. Tiesa, čia reikėtų atkreipti dėmesį, kad gydytojai taip pat atlieka tyrimus, kurie didina sveikatos sistemos efektyvumą, trumpina hospitalizacijos laiką, leidžia efektyviau perskirstyti resursus, ir jų rezultatus pacientai pajaučia netiesiogiai. Vis dėlto pacientui ne taip smarkiai rūpi, kaip kinta jo tyrimų rodikliai, jeigu tai reikšmingai nekeičia jį varginančių simptomų (pavyzdžiui – nuolatinio nuovargio) ir gyvenimo trukmės. Neatsižvelgiama į simptomą, lemiantį, kad jie negali eiti į darbą, turėti asmeninio gyvenimo, normaliai funkcionuoti. Dėl to sutrinka santykiai šeimoje, kenčia vaikai, kurie ima prasčiau mokytis… O šios pasekmės – neišmatuojamos. Tad atliekant medicinos mokslo tyrimus svarbu atrasti pusiausvyrą tarp pacientų tiesioginių prioritetų ir to, kas svarbu grynai medicininiu požiūriu.
Pacientai turėtų būti mūsų partneriai, bet tam reikia ir pakankamos pacientų bendruomenės brandos, ir tikslingo bendradarbiavimo formato. Klinicistai mokslininkai turėtų teirautis: ar tyrimas tinkamai suplanuotas? Ar pacientai norės jame dalyvauti iki galo? Ar jie mano, kad tam tikra skalė bus tinkama išmatuoti nuovargiui? O gal jie net nesupranta, ko yra klausiami? Klinicistai mokslininkai vykdydami standartizuotus tyrimus susipažintų su pacientų savijauta ir galėtų atliepti jų poreikius.
– Gydytojų mokslininkų parengimas reikalauja atskiro dėmesio – tai prieš kelis dešimtmečius pirmieji pastebėjo vokiečiai ir Hanoveryje įsteigė atskirą studijų programą tokiems specialistams rengti. Kaip ši sritis vystosi toliau?
– Buvo sukurta daug skirtingų modelių, nes kiekvienoje valstybėje yra savitos mokslo studijų ir sveikatos priežiūros sistemos. Vokietijoje konkurso būdu finansuojami projektai: jaunesni studentai gali dirbti 50 proc. mokslininko ir 50 proc. klinicisto darbą, o vyresni studentai mokslui skiria net 80 proc. laiko. Vėliau per išorinių fondų pritrauktą finansavimą ir sukurtą naudą tokia investicija atneša penkiagubą grąžą, tad sudaromos sąlygos naujiems klinicistams mokslininkams vykdyti tyrimus.
Kitose šalyse jau darbo sutartyje įrašoma mokslinei veiklai skirta laiko dalis arba klinicistas mokslininkas nacionaliniuose teisės aktuose apibrėžiamas kaip atskira kategorija (taip šiuo metu yra Ispanijoje). Sukurta ir MD/PhD programa, derinanti doktorantūros ir rezidentūros studijas, kur pastarosios trumpėja, nes studentas jau atlikdamas mokslinius tyrimus savo klinikinėje srityje kelia ir klinikines kompetencijas. Yra ir priverstinio skatinimo modelių, pagal kuriuos studentas negali pretenduoti į sudėtingos specializacijos rezidentūrą ar darbo poziciją nepabaigęs doktorantūros.
Tuo tarpu Lietuvoje į ligoninę galime ateiti susitarę dirbti puse etato, tačiau neįsipareigojame, kad likusį laiką vykdysime mokslinius tyrimus, neturime saugumo ir lankstumo dėl kintančių aplinkybių. Tai glaudžiai susiję ir su ribotu, bei kartais nepakankamai toliaregišku sveikatos ir mokslo sistemos finansavimu, rigidiška darbo teisės sistema ir ligoninėms bei universitetams keliamais reguliuojančių institucijų reikalavimais. Formuojasi du karjeros keliai – niekas neužtikrina veiklos vientisumo, vizijos, kur šie abu keliai nuves. Derėtų remtis gerosiomis užsienio šalių praktikomis ir bandyti jų dalį perkelti į Lietuvą. Galime tik pasidžiaugti, kad, keičiantis požiūriui į sveikatos sistemos ir įstaigų vadybą, pagaliau pradedame su savo artimiausiais klinikiniais partneriais apie klinicistus mokslininkus kalbėti ir diskutuoti. Tikiu, kad bendraudami su sveikatos sistemos lyderiais ir turėdami bendrą viziją rasime sprendimų įveikti barjerus ir padėti pamatus tvariai ir aiškiai gydytojo mokslininko karjeros perspektyvai ateityje.
Komentarų nėra. Būk pirmas!